潜在投资人声明

致：基金成员单位的潜在购买者 ('基金成员单位'，即由CiF，克利夫兰国际资金有限公司，或者其已存在或即将成立的分支机构所提供的基金购买单位)。

本调查问卷的目的，是来获得关于您财政状况的一些信息，以确定您是否具备"合格投资人"的资格，即是否满足联邦以及州证券法令的相关规定，以及您是否符合CiF公司提供的基金成员单位的购买标准。本调查问卷并不是出售证券基金的提议。

您的信息将受到严格保密。然而，您同意将本调查问卷出示给，被CiF公司视为适当的相关人员，来协助确定您的资格是否满足合格投资人条件，及您是否符合CiF公司提供的成员单位的购买标准。所有数额以美元计 ($USD)。

本调查问卷所包含的信息，是真实并且完整的，签字方了解CiF公司和其顾问将依靠这些信息为根据，以遵从适用于如上所述的证券法规定。如以上信息有任何变化，签字方同意，在任何证券基金购买活动发生之前，及时地通知CiF公司。

签字方承认，由于反恐怖主义和反洗钱的章程要求，CiF公司、CiF公司经理、成员、执行官、雇员或者公司代理，在CiF公司处理或接受签字方提交的协议之前，有权利要求核实签字方的身份和购买基金成员单位的资金的来源。为了遵照适用于美国立法和章程，包括但不限于《国际反洗钱》和《财政反恐怖主义缓和法案2001》(《美国爱国者法案》，标题III)，签字方同意其对CiF公司的所有付款和CiF公司对签字方的所有分配，只在签字方的名下和在一个合格的银行账号上进行。该银行必须是依据美国法律组建成立的，或者是一家非"外国壳银行"（注解于《美国银行保密法案》U.S.C. § 5311以及下列等）。相关规章会时常被修正，由美国财务部负责公布和发表。进一步，签字方同意提供，被CiF公司认为必要及适当的信息或认证，以确保遵从反恐怖主义和反洗钱的所有司法章程。签字方同意回答相应信息，以确认基金认购者的身份，或确认通过任何政府当局，自治机构，或与CiF公司有联系的金融机构来直接或间接控制或拥有基金认购者利益的任何人的身份。签字方同意及时更新这些信息，以确保无重大错误或误导。这些信息包括但并不限于：名字、地址、电话号码、出生日期和所有该类人的社会安全号或纳税号。如果签字方为一个实体，则需要包括所有个体收 益人的这些相关信息。身分核实可以通过当前合法的护照和其他这样当前合法的政府颁发的证明（如驾驶执照）。另外，签字方须证明其或直接或间接控制或拥有基金认购者利益的任何人，不被认作是特别制定或全国范围遭到封锁的人员或该类人员，实体或组织的从属人员。此类人员，实体，或组织，包括但不限于美国财政部国外资产监控办公室负责的相关反恐怖主义和反洗钱的名单。

我理解，CiF公司并不代表或担保，任何投资在CiF公司中的项目，都将符合EB-5或其它美国移民法律的要求。 我进一步理解，CiF公司并不保证每一种在CiF公司中的投资，都会令投资人得到EB-5签证，条件性或永久居留权，或者最终去除条件的永久居民身份。

请完成我们的资格调查问卷

--本文件官方语言为英文,一切条款解释及相关法律效力以英文版本为准;现翻译出其它语言版本,谨示友好。